Skema Co-payment, Cara OJK Tanggulangi Fraud di Sektor Asuransi Kesehatan

Tak hanya inflasi biaya medis yang menjadi tantangan di industri asuransi kesehatan, namun penipuan dan kecurangan (fraud) juga sering menghinggapi sektor tersebut.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Ogi Prastomiyono mengatakan, fraud tak hanya terjadi di negara maju tetapi juga di negara berkembang, seperti Indonesia.

"Data yang kami monitor di negara-negara lain, itu 5-10 persen dari total klaim untuk asuransi kesehatan itu adalah fraud. Di Amerika sendiri itu 5-10 persen itu sekitar USD 10 miliar. Nah, di negara-negara berkembang itu lebih tinggi lagi, 6-12 persen. Nah, Indonesia kami kirakan itu 5 persen dari total klaimnya itu sebenarnya fraud," ujar Ogi saat Forum Group Discussion dengan media massa di Plataran Menteng, Jakarta, Kamis (12/6/2025).

Baca Juga: OJK Endus Potensi Fraud Kredit Bank Woori Senilai US$78,5 juta Sejak 2023

Lebih lanjut, Ogi bilang, fraud di sektor asuransi kesehatan terjadi karena adanya penyalahgunaan tindakan atau dokumen palsu. "Artinya dia tidak terjadi tindakan itu atau dia menggunakan dokumen palsu," kata Ogi.

Ogi menjelaskan, kondisi-kondisi inilah yang menjadi perhatian OJK. Saat ini, OJK juga terus memperbaiki ekosistem di sektor kesehatan, mulai dari pemberi layanan di rumah sakit, perusahaan asuransi, hingga perilaku konsumen. Salah satunya dengan kebijakan co-payment yang tertuang dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025.

Penerapan skema co-payment adalah pembagian risiko pembiayaan layanan kesehatan antara perusahaan asuransi dan nasabah. Melalui skema ini, Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta diwajibkan menanggung sebagian biaya klaim rawat jalan maupun rawat inap.

Adapun Co-payment yang ditetapkan sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp 300.000 untuk klaim rawat jalan dan Rp 3 juta untuk klaim rawat inap.

Baca Juga: AAUI Ingatkan Skema Co-Payment Bisa Jadi Bumerang! Pasien Bisa Main Mata dengan RS

"Nah, itu beberapa kondisi yang menjadi perhatian kita. Jadi itu memperbaiki dari ekosistem ini, dari pemberi layanan untuk rumah sakit, klinik, dokter, kemudian perusahaan asuransi juga akan memperbaiki diri, kita atur dengan layak, yang kita kira-kira apa sih yang bisa kita lakukan. Konsumen pun akan menerapkan behavior daripada konsumen, karena dia harus menanggung 10 persennya," jelasnya.

Untuk diketahui, berdasarkan data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), total pembayaran klaim kesehatan mencapai Rp 5,83 triliun pada kuartal I 2025. Nilai ini turun 2,2 persen jika dibandingkan periode sama tahun sebelumnya yang mencapai Rp 5,96 triliun.